I. Паспортная часть
1. Сведения о членах семьи:
Ф.И.О. членов семьи | Степень родства | Дата рождения | Адрес проживания | Место работы, учебы |
1. | ||||
2. | ||||
3. |
2. Наименование органа (учреждения), выявившего несовершеннолетнего и
(или) семью _______________________________________________________________
3. Дата выявления _____________________________________________________
4. Обстоятельства, при которых был выявлен несовершеннолетний и (или)
семья, находящиеся в социально опасном положении, _________________________
___________________________________________________________________________
5. Дата признания несовершеннолетнего и (или) семьи в социально опасном
положении _________________________________________________________________
6. Причины нахождения несовершеннолетнего и (или) семьи в социально
опасном положении _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
7. Жилищные условия ___________________________________________________
8. Дополнительная информация, характеризующая семью и (или)
несовершеннолетнего _______________________________________________________