Организация (юридическое лицо) ____________________________________________
(организационно-правовая форма, полное и
(или) сокращенное наименование)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
место нахождения организации
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
ИНН ____________________________
телефон ________________________ e-mail: __________________________________
просит прекратить действие лицензии на розничную продажу алкогольной
продукции серия ____________________ регистрационный номер ________________
срок действия ______________________
Приложение:
___________________________________________________________________________
┌═════┬═══════════════════════════════════════════════════════════════════‰
│ │Решение о досрочном прекращении действия лицензии направить │
│ │на e-mail с электронной подписью (указать значком V) │
└═════┴═══════════════════════════════════════════════════════════════════…
Заявление принято
Дата "___" ______________ 20__ г. Дата "___" ______________ 20__ г.
Подпись _________________________ Подпись _________________________
_________________________________ _________________________________
(Ф.И.О. представителя (Ф.И.О. специалиста Министерства)
юридического лица)
М.П.