(введено приказом Департамента ЗТ и СЗН Ненецкого автономного округа от 28.12.2023 N 86)
Руководителю Департамента
здравоохранения, труда
и социальной защиты населения
Ненецкого автономного округа
_______________________________________
(инициалы, фамилия)
_______________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
паспорт _______________________________
_______________________________________
проживающий ___________________________
_______________________________________
телефон _______________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать предварительное разрешение на оформление от имени моего
___________________________________________________________________________
(указывается ФИО, дата рождения несовершеннолетнего)
___________________________________________________________________________
доверенности для осуществления поверенным
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. (последнее - при наличии), паспортные данные поверенного)
___________________________________________________________________________
следующих действий в интересах доверителя:
___________________________________________________________________________
(указывается, на совершение каких действий выдается доверенность)
__________________________________________________________________.
Доверенность, будет предусматривать следующие полномочия поверенного:
___________________________________________________________________________