Наименование Заявителя <*> ____________________________________________
(наименование юридического лица,
___________________________________________________________________________
Ф.И.О. индивидуального предпринимателя и его паспортные данные)
Наименование предприятия, отдельной производственной территории <*> ___
___________________________________________________________________________
Юридический адрес <*> _________________________________________________
Почтовый адрес <*> ____________________________________________________
Телефон _______________________________________________________________
Адрес электронной почты _______________________________________________
Государственный регистрационный номер записи регистрации Заявителя,
подтверждающий факт внесения сведений о Заявителе в Единый государственный
реестр юридических лиц (индивидуальных предпринимателей) <*> ______________
___________________________________________________________________________
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) <*> ___________________
Ф.И.О. руководителя организации _______________________________________
Просим Вас произвести выдачу дубликата разрешения на выбросы вредных
(загрязняющих) веществ в атмосферный воздух в связи с ____________________
___________________________________________________________________________
(указывается причина переоформления)
1) опись прилагаемых материалов;
2)
________________________ ________________________ _______________________
(должность руководителя) (подпись руководителя) (расшифровка подписи)
М.П.
________________
<*> Поля, обязательные для заполнения.