(в редакции постановления Администрации муниципального района "Заполярный район" от 05.04.2016 N 82п)
Форма заявления
Главе Администрации Заполярного района
Холодову Олегу Евгеньевичу
от ___________________________________
фамилия, имя, отчество
проживающего (ей) по адресу:__________
______________________________________
паспорт_______________________________
серия, номер
выдан ________________________________
дата, выдавший орган
контактный тел. ______________________
Заявление
Прошу оказать мне материальную помощь в связи с _______________________
___________________________________________________________________________
излагаются обстоятельства пожара, паводка;
___________________________________________________________________________
причины нахождения в трудной жизненной ситуации и ее суть
Материальную помощь прошу перечислить по следующим реквизитам:
___________________________________________________________________________
указываются реквизиты банковского счета, ИНН
либо выдать наличными денежными средствами через кассу местной
администрации сельского поселения (ненужное зачеркнуть).
За достоверность представленных сведений и их полноту несу полную
персональную ответственность.
К заявлению прилагаю следующие документы:
1._________________________________________________________________________
2._________________________________________________________________________
3._________________________________________________________________________
4._________________________________________________________________________
Я подтверждаю свое согласие на обработку Администрацией Заполярного
района, расположенной по адресу: п. Искателей, ул. Губкина, д. 10 (далее -
оператор), моих персональных данных, включающих фамилию, имя, отчество,
пол, дату и место рождения, адрес, контактный телефон, семейное,
социальное, имущественное положение, профессию, доходы, трудовой статус,
паспортные данные, данные документов, подтверждающих право на оказание
материальной помощи, номер лицевого счета в кредитной организации и ИНН, и