ЗАЯВЛЕНИЕ
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, статус лица, имеющего право на получение государственной услуги)
Место жительства или место пребывания _____________________________________
(почтовый индекс, район, город, иной
___________________________________________________________________________
населенный пункт, улица, номер дома, корпуса, квартиры указываются на
___________________________________________________________________________
основании записи в паспорте или документе, подтверждающем регистрацию
по месту жительства, месту пребывания)
Документ, удостоверяющий личность
Серия, N | Гражданство | ||
Дата выдачи | Дата рождения | ||
Кем выдан | Место рождения | ||
Сведения, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему
личность.
"__" ________________ 200_ г. _____________________________________________
(подпись специалиста)
Прошу выдать справку о праве на государственную социальную помощь.
Перечень представленных документов:
1. ____________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________
3. ____________________________________________________________________
4. ____________________________________________________________________
5. ____________________________________________________________________
6. ____________________________________________________________________
7. ____________________________________________________________________
Информация, заполняемая заявителем (лично):