Наименование лечебного учреждения, выдавшего заключение:
___________________________________________________________________________
Юридический адрес _________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________
Дата рождения _____________________________________________________________
Адрес регистрации (проживания): ___________________________________________
Состояние здоровья (не нуждается в постоянном уходе, находится на
постельном режиме и т.д.) _________________________________________________
Заключение врачей-специалистов о состоянии здоровья
Терапевт __________________________________________________________________
Фтизиатр __________________________________________________________________
Онколог ___________________________________________________________________
Психиатр __________________________________________________________________
Дерматолог-венеролог ______________________________________________________
Заключение клинико-экспертной комиссии (КЭК)
В Доме ветеранов проживать ________________________________________________
(может, не может)
Члены комиссии:
Председатель КЭК _______________ _____________________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Заведующий
поликлиническим
отделением _______________ _____________________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Лечащий врач _______________ _____________________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
"___" ____________ 20__ г. М.П.
Заключение врача, обслуживающего жильцов Дома ветеранов:
___________________________________________________________________________
"___" __________ 20__ г. _____________ _____________________________________
(подпись) (расшифровка подписи)