ФОРМА АКТА ОБСЛЕДОВАНИЯ ЖИЛИЩНЫХ УСЛОВИЙ
АКТ
обследования жилищных условий
"___" __________ 20__ г. N ___________
Главный специалист Комитета социальной политики Администрации города
Екатеринбурга _____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество полностью)
проверил(а) жилищные условия гр. _________________________________________,
(фамилия, имя, отчество полностью)
проживающего по адресу ___________________________________________________,
и установил(а) следующее:
1. Занимаемое жилое помещение находится в собственности _______________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(муниципальной, частной; фамилия, имя, отчество нанимателя, собственника;
отношение заявителя к нанимателю, собственнику)
состоит из ______ комнат общей площадью ________ кв. м, в том числе жилой
площадью _________ кв. м.
Комнаты ________________________ на ______ этаже в _____-этажном доме.
(изолированные, смежные)
Размер каждой комнаты ______________________________ кв. м.
Дом _________________________________________, квартира ___________________
(каменный, деревянный, ветхий, аварийный) (отдельная,
__________________.
коммунальная)
2. Благоустройство жилого помещения ___________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3. Гр. ________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество полностью)
является __________________________________________________________________
(нанимателем, членом семьи нанимателя, собственником,
членом семьи собственника, другое)
4. На данной площади проживают ___________ человек(а), зарегистрированы
__________ человек(а).
5. Дополнительные сведения о семье заявителя (состав, родство; наличие
заболеваний, дающих основания для признания нуждающимся в жилом помещении;
состоят ли в очереди на получение жилья по договору социального найма, где,
с какого времени, номер очереди; кому предоставлялось обследуемое жилое
помещение и когда; на кого приватизировано; и др.): _______________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
6. Жилищно-бытовые условия: ___________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
7. Заключение: ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Главный специалист Комитета _____________________ _________________________
(подпись специалиста) (расшифровка подписи)