Об организации оказания медицинской помощи больным с заболеваниями центральной и периферической нервной системы по профилю "медицинская реабилитация" (с изменениями на 7 октября 2015 года)

Телефон (факс), электронная почта ЛПУ: ____________________________________

Пациент

Ф.И.О. ____________________________________________________________________

Дата рождения _____________________________________________________________

Адрес _____________________________________________________________________

Полис _____________________________________________________________________

          (номер               код территории                код СМО)

Дата предполагаемой выписки _______________________________________________

Направлен (название направившего ЛПУ) _____________________________________

Диагноз: __________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Цель направления:

    1. Уменьшение двигательного дефицита.

    2. Повышение количественного и (или) качественного уровня сознания.

    3. Коррекция нарушений речи, глотания и питания.

    4. Снижение  уровня зависимости  от  посторонней помощи  и  адаптация к

самообслуживанию.

    5. Определение реабилитационного потенциала и разработка индивидуальной

программы реабилитации на ее последующих этапах.

Оценка по шкале Рэнкин: ______ баллов

Результаты нейровизуализации:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________