Действующий

Об утверждении Административного регламента Министерства здравоохранения Свердловской области предоставления государственной услуги по приему заявлений, постановке на учет и предоставлению информации об организации оказания медицинской помощи, предусмотренной законодательством Свердловской области для определенной категории граждан (с изменениями на 26 ноября 2018 года)



Приложение N 1
к Административному регламенту
Министерства здравоохранения
Свердловской области предоставления
государственной услуги по приему
заявлений, постановке на учет
и предоставлению информации
об организации оказания медицинской
помощи, предусмотренной
законодательством Свердловской области
для определенной категории граждан



ЖУРНАЛ УЧЕТА И ОПРЕДЕЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКИХ ПОКАЗАНИЙ ДЛЯ СТАЦИОНАРНОГО ЛЕЧЕНИЯ В ГОСПИТАЛЕ КАТЕГОРИЙ ГРАЖДАН, ПРЕДУСМОТРЕННЫХ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ (Находится и заполняется в кабинете заместителя главного врача по поликлинической работе или заведующего поликлиникой муниципального учреждения здравоохранения)

N п/п

Ф.И.О. полностью

Год рождения

Категория

Дата обращения

Диагнозы при обращении: основной и сопутствующие

Домашний адрес и контактный телефон

Регистрация выданной путевки

1

2

3

4

5

6

7

8