ЗАЯВЛЕНИЕ
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Место жительства __________________________________________________________
(почтовый индекс, район, город, иной населенный пункт,
___________________________________________________________________________
улица, номер дома, корпуса, квартиры указываются на основании записи
___________________________________________________________________________
в паспорте или документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства,
___________________________________________________________________________
месту пребывания (если предъявляется не паспорт, а иной документ,
удостоверяющий личность))
___________________________________________________________________________
(индекс, почтовый адрес)
Выписка из паспорта
Серия, N паспорта | Гражданство | ||
Дата выдачи | Дата рождения | ||
Кем выдан | Место рождения | ||
Сведения, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему
личность
"____" _____________ 20__ г. ____________________________
(подпись специалиста)
Прошу назначить (пересмотреть размер) ежемесячную(ой) денежную(ой)
══════════════════════════════════════
(нужное подчеркнуть)
компенсацию(и) (отметить)
- ежемесячная денежная компенсация в возмещение вреда, причиненного здоровью вследствие военной травмы;
- ежемесячная денежная компенсация как члену семьи умершего (погибшего) инвалида;
- ежемесячная денежная компенсация как члену семьи военнослужащего или гражданина, призванного на военные сборы, погибшего (умершего) при исполнении обязанностей военной службы либо умершего вследствие военной травмы.
Сведения о членах семьи погибшего (умершего), также имеющих основание для назначения и выплаты ежемесячной денежной компенсации (супруг (супруга), родители, дети).
В случае отсутствия членов семьи указать (нет):
N | Фамилия, имя, отчество | Степень родства | Число, месяц, год рождения | Место жительства | Место получения пенсии |
1 | |||||
2 |
Выплату прошу производить (по выбору):
- на указанный счет N _____________________________________________________
(номер банковского счета, наименование и реквизиты
__________________________________________________________________________;
отделения Сберегательного банка Российской Федерации)
- через организацию федеральной почтовой связи по месту жительства
(пребывания) _____________________________________________________________.
(указать N почтового отделения)
Перечень представленных документов:
1. _______________________________________________________________________.
2. _______________________________________________________________________.
3. _______________________________________________________________________.
4. _______________________________________________________________________.
5. _______________________________________________________________________.
6. _______________________________________________________________________.
7.________________________________________________________________________.
С условиями выплаты ежемесячной денежной компенсации ознакомлен(а).
В случае изменения сведений, указанных в представляемых мною документах,
обязуюсь своевременно информировать управление социальной политики.
"____" _____________ 20__ г. ________________________
(подпись заявителя)
Расписка-уведомление
Заявление и документы гр. _________________________________________________
Регистрационный номер заявления | Принял (Ф.И.О.) | ||
Дата приема заявления | Кол-во документов | Подпись специалиста | |
____________________________________________________________________