Министерство здравоохранения Медицинская документация
и социального развития Форма N 160/у
Российской Федерации Утверждена Минздравмедпромом России
от 03.07.1995 N 195
МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ НА РЕБЕНКА, ОФОРМЛЯЮЩЕГОСЯ НА УСЫНОВЛЕНИЕ
Ребенок ______________________________ __________________________________
(Ф.И.О.) (число, месяц, год рождения)
поступил __________________________________________________________________
(наименование и адрес учреждения, где находится ребенок)
ДАННЫЕ АНАМНЕЗА
1. Здоровье родителей (наличие в семье психических, наследственных и
др. заболеваний; вредных привычек - пьянство, курение и др., течение
беременности и родов у матери):
Матери ____________________________________________________________________
Отца ______________________________________________________________________
Заключение о состоянии здоровья братьев, сестер ___________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Состояние здоровья ребенка при рождении, вес, длина ________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3. Заболевания, перенесенные ребенком с момента рождения ______________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
4. Диагноз основной ___________________________________________________
___________________________________________________________________________