ФОРМА НАПРАВЛЕНИЯ В КОНСУЛЬТАТИВНО-ДИАГНОСТИЧЕСКУЮ ПОЛИКЛИНИКУ НА ТЕЛЕМЕДИЦИНСКУЮ ВРАЧЕБНУЮ КОНСУЛЬТАЦИЮ
___________________________________________________________________________
Телефон (факс) мед. орг.: (_____) ______________________
К врачу (специальность) ___________________________________________________
Дата и время консультации (предлагаемые) __________________________________
Пациент (Ф.И.О.)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата рождения
___________________________________________________________________________
Место проживания
___________________________________________________________________________
Полис _____________________ _______________________________________________
номер код территории, код страховой организации
Направлен из ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Диагноз ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Цель направления __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________