О ПОРЯДКЕ ОКАЗАНИЯ ВРАЧЕБНЫХ КОНСУЛЬТАЦИЙ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ТЕЛЕМЕДИЦИНЫ В РАМКАХ ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ ПРОГРАММЫ ГОСУДАРСТВЕННЫХ ГАРАНТИЙ БЕСПЛАТНОГО ОКАЗАНИЯ ГРАЖДАНАМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ

Приложение N 3
к Приказу
Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 11 февраля 2015 года N 141-п

ФОРМА  ПРОТОКОЛА ТЕЛЕМЕДИЦИНСКОЙ ВРАЧЕБНОЙ КОНСУЛЬТАЦИИ

Дата проведения консультации: _____________________________________________

Пациент: __________________________________________________________________

Дата рождения: ____________________________________________________________

Пациент представлен на консультацию врачом:

_______________________________

___________________________________________________________________________

(фамилия имя отчество, специальность)

В  настоящее  время  пациент  находится  на стационарном лечении (отделение

_______________________________), на амбулаторном лечении _________________

___________________________________________________________________________

Жалобы (со слов пациента, со слов лечащего врача): ________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Анамнез заболевания (со слов пациента, со слов лечащего врача): ___________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Дополнительные сведения (со слов пациента, со слов лечащего врача): _______

___________________________________________________________________________