В __________________________________________________________
(наименование организации отдыха и оздоровления)
N п/п | Номер путевки | Срок заезда по путевке (число, месяц) | Стоимость путевки, тыс. руб. | Фамилия, имя, отчество, дата рождения ребенка, категория | Фамилия, имя, отчество родителя (законного представителя) | Место работы, номер контактного телефона родителя (законного представителя) | Основание для выдачи путевки | Дата и время выдачи путевки | Подпись заявителя | Подпись специалиста |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |