ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МУНИЦИПАЛЬНОЙ УСЛУГИ "ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ ПУТЕВОК ДЛЯ ЛЕТНЕГО ОТДЫХА И ОЗДОРОВЛЕНИЯ ДЕТЕЙ В ЛАГЕРЯХ С ДНЕВНЫМ ПРЕБЫВАНИЕМ, САНАТОРИЯХ И САНАТОРНО-ОЗДОРОВИТЕЛЬНЫХ ЛАГЕРЯХ КРУГЛОГОДИЧНОГО ДЕЙСТВИЯ, В ЗАГОРОДНЫХ СТАЦИОНАРНЫХ ОЗДОРОВИТЕЛЬНЫХ ЛАГЕРЯХ" (с изменениями на: 26.03.2015) (утратило силу на основании постановления Администрации города Екатеринбурга Свердловской области от 01.04.2019 N 712)

Приложение N 5
к Административному регламенту

ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ПУТЕВКИ В ЗАГОРОДНЫЙ СТАЦИОНАРНЫЙ ОЗДОРОВИТЕЛЬНЫЙ ЛАГЕРЬ ИЛИ ОЗДОРОВИТЕЛЬНЫЙ ЛАГЕРЬ С ДНЕВНЫМ ПРЕБЫВАНИЕМ ДЕТЕЙ, САНАТОРИЙ (САНАТОРНО-ОЗДОРОВИТЕЛЬНЫЙ ЛАГЕРЬ КРУГЛОГОДИЧНОГО ДЕЙСТВИЯ)

_________________________________

_________________________________

_________________________________

(должность, инициалы, фамилия

руководителя организации,

предоставляющей услугу)

_________________________________

_________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя)

_________________________________

Место регистрации (адрес): ______

_________________________________

Телефон (сотовый): ______________

Телефон (домашний): _____________

Телефон (рабочий): ______________

E-mail: _________________________

_________________________________

Паспорт: _______________________,

_________________________________

N _______________________________

_________________________________

_________________________________

выдан ___________________________

_________________________________

(кем, когда)

_________________________________