ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ МУНИЦИПАЛЬНОЙ УСЛУГИ
Департамент социальной
и молодежной политики
Администрации города Екатеринбурга
от _______________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее
- при наличии) полностью) *
_________________________________,
_________________________________,
(дата рождения) *
адрес регистрации *: _____________
_________________________________,
телефон: ________________________,
представитель несовершеннолетнего
заявителя: _______________________
__________________________________
__________________________________
(фамилия, имя, отчество
(последнее - при наличии)
полностью, телефон) **
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении муниципальной услуги
Прошу выдать мне персональную бесконтактную микропроцессорную
пластиковую карту "Электронная карта горожанина" (далее - электронная карта
горожанина), так как являюсь ______________________________________________
(указать категорию) *
__________________________________________________________________________.
Обязуюсь в течение 14 дней извещать о наступлении обстоятельств,
влекущих прекращение действия электронной карты горожанина, об изменении