ЗАЯВЛЕНИЕ
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, статус лица, имеющего право на получение
государственной услуги)
Место жительства или место пребывания _____________________________________
(почтовый индекс, район, город, иной
___________________________________________________________________________
населенный пункт, улица, номер дома, корпуса, квартиры указываются на
___________________________________________________________________________
основании записи в паспорте или документе, подтверждающем регистрацию по
___________________________________________________________________________
месту жительства, месту пребывания (если предъявляется не паспорт, а иной
___________________________________________________________________________
документ, удостоверяющий личность)
Место фактического проживания _____________________________________________
(почтовый индекс, район, город, иной
___________________________________________________________________________
населенный пункт, улица, номер дома) корпуса, квартиры)
Документ, удостоверяющий личность
Серия, N | Гражданство | ||
Дата выдачи | Дата рождения | ||
Кем выдан | Место рождения | ||
Сведения, указанные в заявлении соответствуют документу, удостоверяющему
личность
"__" ___________ 20__ г. __________________________
(подпись специалиста)
Прошу назначить мне _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
Выплату прошу производить через (по выбору):
- организацию федеральной почтовой связи __________________________________
(указать N почтового отделения)
- кредитную организацию ___________________________________________________
(указать наименование организации и номер счета)
___________________________________________________________________________
Перечень представленных документов:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________________
5. ________________________________________________________________________
С условиями осуществления выплаты пособия _________________________________
ознакомлен(а); о наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера или
прекращение выплаты пособия, обязуюсь известить управление социальной
политики в месячный срок.
"__" ______________ 20__ г. _______________________________
(подпись заявителя)