ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ МУНИЦИПАЛЬНОЙ УСЛУГИ
Управление жилищного и коммунального хозяйства Администрации города Екатеринбурга | |||
от | , | ||
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) или наименование юридического лица) * | |||
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить компенсацию расходов, связанных с установкой в жилом помещении по адресу *: ______________________________________________________ приборов учета:
Количество приборов учета воды, шт. * | Стоимость прибора учета и комплектующих к ним, материалов, необходимых для установки приборов учета, руб. * | Стоимость установки, руб. * | Всего, руб. * |
Реквизиты банковского счета для перечисления компенсации *:
Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) или наименование владельца счета | ||||||||||||||||||||
Номер счета | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 |
Наименование банка | ||||||||||||||||||||
Способы информирования о результате предоставления муниципальной услуги
(нужное указать) *:
┌═‰
│ │ по телефону _______________________________________________________
└═…
┌═‰
│ │ по почтовому адресу _______________________________________________
└═…
┌═‰
│ │ по адресу электронной почты _______________________________________
└═…
________________
(подпись *)
________________
(дата *)
________________