___________________________________________________________________________
(юридического лица)
"__" _____________ 20__ г. по адресу ______________________________________
___________________________________________________________________________
(место проведения проверки)
на основании: _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата), фамилии, имени,
отчества, должность руководителя, заместителя руководителя Департамента
по труду и занятости населения Свердловской области,
издавшего приказ о проведении проверки)
была проведена ___________________________________________________ проверка
(плановая/внеплановая, документарная/выездная)
в отношении: ______________________________________________________________
(наименование юридического лица)
Продолжительность проверки: _______________________________________________
(рабочих дней/часов)
Акт составлен: ____________________________________________________________
(наименование органа государственного контроля)
С копией распоряжения / приказа о проведении проверки ознакомлен(ы):
(заполняется при проведении выездной проверки)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилии, инициалы, подпись, дата, время)
Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения
проверки: _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(заполняется в случае необходимости согласования проверки
с органами прокуратуры)
Лицо(а), проводившее проверку: ____________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность должностного
лица (должностных лиц), проводившего (их) проверку; в случае привлечения к
участию в проверке экспертов, экспертных организаций указываются фамилии,
имена, отчества (последнее - при наличии), должности экспертов и/ или
наименования экспертных организаций с указанием реквизитов свидетельства об
аккредитации и наименование органа по аккредитации, выдавшего
свидетельство)
При проведении проверки присутствовали: ___________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя,
иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя
юридического лица, уполномоченного представителя саморегулируемой
организации (в случае проведения проверки члена саморегулируемой
организации), присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)
В ходе проведения проверки:
выявлены нарушения обязательных требований (с указанием положений
нормативных правовых актов):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)
выявлены факты невыполнения предписаний органов государственного контроля
(с указанием реквизитов выданных предписаний):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
нарушений не выявлено _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Запись в Журнал учета проверок юридического лица, проводимых органами
государственного контроля внесена (заполняется при проведении выездной
проверки):
______________________ ______________________________________
(подпись проверяющего) (подпись уполномоченного представителя
юридического лица)
Журнал учета проверок юридического лица, проводимых органами
государственного контроля отсутствует (заполняется при проведении выездной
проверки):
______________________ ______________________________________
(подпись проверяющего) (подпись уполномоченного представителя
юридического лица)
Прилагаемые к акту документы:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Подписи лиц, проводивших проверку: ________________________________________
________________________________________
________________________________________
С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями
получил(а):
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя,
уполномоченного должностного лица)
"__" _____________ 20__ г.
(подпись)
Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: __________________________
(подпись уполномоченного
должностного лица (лиц),
проводившего(ших) проверку)