(в редакции Приказа Минздрава Свердловской области от 15.04.2015 N 496-п)
В Министерство здравоохранения
Свердловской области
______________________________
______________________________
(полное наименовании заявителя)
ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ ВЫПИСКИ/СВЕДЕНИЙ ИЗ РЕЕСТРА ЛИЦЕНЗИЙ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО ОБОРОТУ НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ, ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ И ИХ ПРЕКУРСОРОВ, ПО КУЛЬТИВИРОВАНИЮ НАРКОСОДЕРЖАЩИХ РАСТЕНИЙ
_____________________________________________________________
(полное наименование лицензиата)
_____________________________________________________________
(место нахождения лицензиата)
_____________________________________________________________
(адрес мест осуществления лицензируемого вида деятельности)
просим выдать выписку/сведения из реестра лицензий.
Дата "__" _______________ 20__ г.
Руководитель организации-заявителя _____________ ____________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
Вх. N ______________________
от "__" ____________ 20__ г.