(в редакции Приказа Минздрава Свердловской области от 15.04.2015 N 496-п)
Входящий номер: _____________________ | от | __________________________ |
(заполняется лицензирующим органом) | ||
Регистрационный | ||
номер: ____________________________ | от | __________________________ |
(заполняется лицензирующим | ||
органом) |
В МИНИСТЕРСТВО
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
СВЕРДЛОВСКОЙ
ОБЛАСТИ
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ДУБЛИКАТА/КОПИИ ЛИЦЕНЗИИ на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
___________________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя)
___________________________________________________________________________
(место нахождения юридического лица, индивидуального предпринимателя)
___________________________________________________________________________
(государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица)
___________________________________________________________________________
(идентификационный номер налогоплательщика)
просит предоставить дубликат/копию лицензии на осуществление деятельности
по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений, выданной
___________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за
предоставление дубликата лицензии _______________ N __________________
Номер и дата регистрации лицензии _________________________________________
Руководитель юридического лица,
индивидуальный предприниматель _______________ __________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
________________
<*> За предоставление дубликата лицензии уплачивается государственная