(в редакции Приказов Минздрава Свердловской области от 15.04.2015 N 496-п, от 21.07.2015 N 1041-п)
Входящий номер: _____________________ | от __________________________ | |||
(заполняется лицензирующим органом) | ||||
Регистрационный | ||||
номер: ____________________________ | от __________________________ | |||
(заполняется лицензирующим | ||||
органом) | ||||
В МИНИСТЕРСТВО
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
СВЕРДЛОВСКОЙ
ОБЛАСТИ
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО ОБОРОТУ НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ, ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ И ИХ ПРЕКУРСОРОВ, КУЛЬТИВИРОВАНИЮ НАРКОСОДЕРЖАЩИХ РАСТЕНИЙ
Регистрационный N ______________________ лицензии от "__" ________ 20__ г.,
предоставленной ___________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
Регистрационный N ___________________ лицензии от "__" ___________ 20__ г.,
предоставленной ___________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
В связи с:
<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида
деятельности
<*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг,
составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии
<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам
мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
<*> прекращением деятельности по выполнению работ, оказанию услуг,
составляющих лицензируемый вид деятельности
<*> истечением срока действия лицензии (лицензий), на виды
деятельности, наименования которых изменены, не содержащей (не содержащих)
перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый
вид деятельности
1. | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица | ||
2. | Сокращенное наименование юридического лица (в случае если имеется) | ||
3. | Фирменное наименование юридического лица (в случае если имеется) | ||
4. | Адрес места нахождения юридического лица | ||
5. | Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица | ||
6. | Идентификационный номер налогоплательщика | ||
7. | Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины, либо иные сведения | Реквизиты документа: | |
8. | Номер телефона (в случае если имеется) адрес электронной почты | ||
9. | Форма получения переоформленной лицензии | <*> На бумажном носителе лично | |
10. | <*> изменением, адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности | ||
10.1. | Сведения о новых адресах мест осуществления лицензируемого вида деятельности | __________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
| |
Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений | |||
10.2 | Сведения о документах, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании, соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ помещений, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним | Реквизиты документов: _____________________ | |
10.3 | Сведения о наличии заключений органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, предусмотренных абзацем третьим пункта 3 статьи 10 Федерального закона "О наркотических средствах и психотропных веществах" | Реквизиты заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляются деятельность, связанная с оборотом наркотических средств, психотропных веществ и внесенных в Список I прекурсоров, и (или) культивирование наркосодержащих растений, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны | |
10.4 | Сведения о сертификате специалиста, подтверждающем соответствующую профессиональную подготовку руководителя подразделения юридического лица, расположенного по новому адрес), при осуществлении оборота наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I - III перечня, прекурсоров, внесенных в список I перечня, и культивирования наркосодержащих растений | Реквизиты сертификата: | |
11. | <*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии | ||
11.1 | Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений Адрес(а) места осуществления лицензируемого вида деятельности, на котором лицензиат намерен выполнять новые работы (услуги) | __________________________________ (Указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному Постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 N 1085) _________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) | |
12. | <*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии | ||
12.1 | Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности, на которых лицензиат прекращает деятельность Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений | _________________________________ (Указать роботы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 N 1085) _________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) | |
13.2 | Дата фактического прекращения деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии | ||
14. | <*> прекращением деятельности по выполнению работ, оказанию услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности и указанных в лицензии | ||
14.1 | Выполняемые работы оказываемые услуги, которые лицензиат прекращает исполнять при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений | __________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
| |
14.2 | Дата фактического прекращения лицензиатом выполнения, указанных в лицензии работ, услуг | ||
15. | <*> истечением срока действия лицензии (лицензий), на виды деятельности, наименования которых изменены, не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности | ||
Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений. | (Сведения о лицензиате) ______________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
| (Новые сведения о лицензиате) __________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
| |