Недействующий

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ ПО ЛИЦЕНЗИРОВАНИЮ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО ОБОРОТУ НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ, ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ И ИХ ПРЕКУРСОРОВ, КУЛЬТИВИРОВАНИЮ НАРКОСОДЕРЖАЩИХ РАСТЕНИЙ (В ЧАСТИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО ОБОРОТУ НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ И ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ, ВНЕСЕННЫХ В СПИСКИ I, II И III ПЕРЕЧНЯ НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ, ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ И ИХ ПРЕКУРСОРОВ, ПОДЛЕЖАЩИХ КОНТРОЛЮ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ, ЗА ИСКЛЮЧЕНИЕМ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ, ОСУЩЕСТВЛЯЕМОЙ ОРГАНИЗАЦИЯМИ ОПТОВОЙ ТОРГОВЛИ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ СРЕДСТВАМИ И АПТЕЧНЫМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ, ПОДВЕДОМСТВЕННЫМИ ФЕДЕРАЛЬНЫМ ОРГАНАМ ИСПОЛНИТЕЛЬНОЙ ВЛАСТИ) (с изменениями на: 20.08.2015) (утратил силу с 22.01.2018 на основании приказа Министерства здравоохранения Свердловской области от 28.12.2017 N 2473-п)

Приложение N 3
к Административному регламенту
Министерства здравоохранения
Свердловской области
предоставления государственной услуги
по лицензированию деятельности
по обороту наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений
(в части деятельности по обороту
наркотических средств и
психотропных веществ, внесенных
в списки I, II и III перечня
наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров,
подлежащих контролю
в Российской Федерации,
за исключением деятельности,
осуществляемой организациями оптовой
торговли лекарственными средствами
и аптечными организациями,
подведомственными федеральным органам
исполнительной власти)

(в редакции Приказа Минздрава Свердловской области от 15.04.2015 N 496-п)


Входящий номер: _____________________	от __________________________
(заполняется лицензирующим органом)
Регистрационный
номер: ____________________________	от __________________________
(заполняется лицензирующим
органом)

   В МИНИСТЕРСТВО
     ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
     СВЕРДЛОВСКОЙ
     ОБЛАСТИ

ЗАЯВЛЕНИЕ О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО ОБОРОТУ НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ, ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ И ИХ ПРЕКУРСОРОВ, КУЛЬТИВИРОВАНИЮ НАРКОСОДЕРЖАЩИХ РАСТЕНИЙ

Регистрационный N ___________________ лицензии от "__" ___________ 20__ г.,

предоставленной ___________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

Регистрационный N _______________________ лицензии от "__" _______ 20__ г.,

предоставленной ___________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

В связи с:

<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования

<*> реорганизацией юридического лица в форме слияния

<*> изменением наименования юридического лица

<*> изменением адреса места нахождения юридического лица

<*> изменением адреса места осуществления юридическим лицом

лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте

осуществления деятельности


N п/п	Сведения о заявителе	Сведения о лицензиате / лицензиатах	Новые сведения о лицензиате или его правопреемнике
1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае если имеется)
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица
5.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица
6.	Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц	Выдан _______________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________________________ Бланк: серия _____________ N _______ Адрес _______________________________
7.	Идентификационный номер налогоплательщика
8.	Данные документа, являющегося основанием для переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии	_____________________________________ (орган, принявший решение) Реквизиты документа ________________________
9.	Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности. Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений	1. Адрес: _______ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) Выполняемые виды работы:	1. Адрес: ___________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) Выполняемые виды работы согласно приложению к заявлению
10.	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины, либо иные сведения	Реквизиты документа: (дата и N документа, КПП)
11.	Номер телефона (в случае если имеется), адрес электронной почты
12.	Форма получения переоформленной лицензии	<> На бумажном носителе лично <> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <*> В форме электронного документа (с 1 июля 2012 года)

________________

<*> Нужное указать.

___________________________________________________________________________