Точный
Недействующий

Административный регламент Министерства здравоохранения Свердловской области предоставления государственной услуги по лицензированию медицинской деятельности медицинских организаций (за исключением медицинских организаций, подведомственных федеральным органам исполнительной власти) (с изменениями на 21 февраля 2019 года) (утратил силу на основании приказа Министерства здравоохранения Свердловской области от 11.09.2019 N 1786-п)



Приложение N 4
к Административному регламенту
Министерства здравоохранения
Свердловской области предоставления
государственной услуги по лицензированию
медицинской деятельности
медицинских организаций (за исключением
медицинских организаций, подведомственных
федеральным органам исполнительной власти,
государственным академиям наук)

(в ред. Приказа Минздрава Свердловской области от 15.04.2015 N 497-п)



Входящий номер: __________________________________________     от _________

                   (заполняется лицензирующим органом)

Регистрационный номер: ___________________________________     от _________

                       (заполняется лицензирующим органом)


                                                             В МИНИСТЕРСТВО

                                                            ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

                                                               СВЕРДЛОВСКОЙ

                                                                    ОБЛАСТИ


ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ДУБЛИКАТА/КОПИИ ЛИЦЕНЗИИ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ (ЗА ИСКЛЮЧЕНИЕМ УКАЗАННОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ, ОСУЩЕСТВЛЯЕМОЙ МЕДИЦИНСКИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ И ДРУГИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ, ВХОДЯЩИМИ В ЧАСТНУЮ СИСТЕМУ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ, НА ТЕРРИТОРИИ ИННОВАЦИОННОГО ЦЕНТРА "СКОЛКОВО")

___________________________________________________________________________

 (полное наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя)

___________________________________________________________________________

   (место нахождения юридического лица, индивидуального предпринимателя)

___________________________________________________________________________

(государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица)

___________________________________________________________________________

                (идентификационный номер налогоплательщика)

просит  предоставить  дубликат/копию  лицензии на осуществление медицинской

деятельности, выданной

___________________________________________________________________________

                   (наименование лицензирующего органа)


Реквизиты  документа,  подтверждающего  уплату  государственной  пошлины за

предоставление дубликата лицензии ________________ N ______________________


Номер и дата регистрации лицензии _________________________________________


Руководитель юридического лица,

индивидуальный предприниматель            ______________   ________________

                                             (подпись)         (Ф.И.О.)


                                   М.П.