21. Для предоставления лицензии на медицинскую деятельность заявителями представляются следующие документы:
1) заявление о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность с приложениями, в котором указывается:
полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица, адрес его места нахождения, адреса мест осуществления медицинской деятельности, которую намерен осуществлять заявитель, государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица, данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию, а также номера телефона и (в случае, если имеется) адреса электронной почты юридического лица;
фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, адрес его места жительства, адреса мест осуществления медицинской деятельности, которую намерен осуществлять заявитель, данные документа, удостоверяющего его личность, государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя, данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию, а также номера телефона и (в случае, если имеется) адреса электронной почты индивидуального предпринимателя;
идентификационный номер налогоплательщика, данные документа о постановке заявителя на учет в налоговом органе;
виды медицинских услуг, которые намерен оказывать заявитель;
реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины;
(абзац введен Приказом Минздрава Свердловской области от 11.12.2014 N 1652-п)
сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг).
(абзац введен Приказом Минздрава Свердловской области от 11.12.2014 N 1652-п)
Заявление подписывается руководителем постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иным лицом, имеющим право действовать от имени этого юридического лица, либо индивидуальным предпринимателем.
В заявлении о предоставлении лицензии заявитель может указать просьбу о направлении ему в электронной форме информации по вопросам лицензирования.
Форма заявления о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность с приложениями представлена в Приложении N 1 к настоящему Административному регламенту;
2) утратил силу. - Приказ Минздрава Свердловской области от 15.04.2015 N 497-п;