Административный регламент Министерства здравоохранения Свердловской области предоставления государственной услуги по лицензированию медицинской деятельности медицинских организаций (за исключением медицинских организаций, подведомственных федеральным органам исполнительной власти) (с изменениями на 21 февраля 2019 года) (утратил силу на основании приказа Министерства здравоохранения Свердловской области от 11.09.2019 N 1786-п)

                                             В Министерство здравоохранения

                                                  Свердловской области

                                             ______________________________

                                             ______________________________

                                            (полное наименование заявителя)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

               О ВЫДАЧЕ ВЫПИСКИ/СВЕДЕНИЙ ИЗ РЕЕСТРА ЛИЦЕНЗИЙ

                 НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

___________________________________________________________________________

                     (полное наименование лицензиата)

___________________________________________________________________________

                       (место нахождения лицензиата)

___________________________________________________________________________

        (адрес мест осуществления лицензируемого вида деятельности)

просим выдать выписку/сведения из реестра лицензий.

Дата "__" ___________ 20__ г.

Руководитель организации-заявителя   ____________    ______________________

                                       (подпись)            (Ф.И.О.)

          М.П.

                                               Вх. N ______________________

                                               от "__" ____________ 20__ г.