__________________________________________________________________________
Наименование и адрес учреждения на каждый обособленный объект
Описание | Помещения аптечного учреждения/предприятия | Административно-бытовые и прочие (в т.ч. кабинет заведующего) | Документ, подтверждающий право пользования оборудованием <***> | |||||||
Торговый зал | Для хранения лекарственных средств | Для хранения иных групп | Для хранения препаратов, требующих техническую укрепленность | ПРОИЗВОДСТВЕННЫЕ ПОМЕЩЕНИЯ | ||||||
Ассистентская | Дистилляционная | Асептическая | Стерилизационная | |||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |
Расположение в здании <*> | ||||||||||
Площадь | ||||||||||
Холодильное оборудование <**> | ||||||||||
Шкафы | ||||||||||
Стеллажи | ||||||||||
Поддоны | ||||||||||
Термометры/ Гигрометры | ||||||||||
Соблюдение сохранности | ||||||||||
М.П.
Ф.И.О. и подпись руководителя ____________________
________________
<*> - указать этаж, N комнаты, согласно плану БТИ, действующему на момент представления документов;
<**> - указать конкретную марку холодильного оборудования и температуру при его эксплуатации;
<***> - предоставляются копии документов, заверенные руководителем.
Министерство здравоохранения Свердловской области