ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ ПО ЛИЦЕНЗИРОВАНИЮ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ (ЗА ИСКЛЮЧЕНИЕМ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ, ОСУЩЕСТВЛЯЕМОЙ ОРГАНИЗАЦИЯМИ ОПТОВОЙ ТОРГОВЛИ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ СРЕДСТВАМИ И АПТЕЧНЫМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ, ПОДВЕДОМСТВЕННЫМИ ФЕДЕРАЛЬНЫМ ОРГАНАМ ИСПОЛНИТЕЛЬНОЙ ВЛАСТИ) (с изменениями на: 21.07.2015)

Приложение N 4
к Административному регламенту
Министерства здравоохранения
Свердловской области
предоставления государственной
услуги по лицензированию
фармацевтической деятельности
(за исключением деятельности,
осуществляемой организациями
оптовой торговли лекарственными
средствами и аптечными организациями,
подведомственными федеральным
органам исполнительной власти)

(в редакции Приказа Минздрава Свердловской области от 21.07.2015 N 1042-п)

     Входящий номер: ___________________________________ от ____________________
     (заполняется лицензирующим органом)
     Регистрационный номер: ____________________________ от ____________________
     (заполняется лицензирующим
     органом)
     В МИНИСТЕРСТВО
     ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
     СВЕРДЛОВСКОЙ
     ОБЛАСТИ

ЗАЯВЛЕНИЕ  О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ДУБЛИКАТА/КОПИИ ЛИЦЕНЗИИ  НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

___________________________________________________________________________

(полное наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя)

___________________________________________________________________________

(место нахождения юридического лица, индивидуального предпринимателя)

___________________________________________________________________________

(государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица)

___________________________________________________________________________

(идентификационный номер налогоплательщика)

просит    предоставить    дубликат/копию    лицензии    на    осуществление

фармацевтической деятельности, выданной

___________________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

Реквизиты  документа,  подтверждающего  уплату  государственной  пошлины за

предоставление дубликата лицензии ___________________ N ___________________

Номер и дата регистрации лицензии _________________________________________

Руководитель юридического лица,

индивидуальный предприниматель     _______________ ________________________

(подпись)           (Ф.И.О.)

М.П.

     ________________

<*>  За  предоставление дубликата лицензии уплачивается государственная

пошлина   в   соответствии  со  ст.  333.33  Налогового  кодекса Российской

     Федерации  (Собрание законодательства Российской Федерации, 2000, N 32, ст.

3340; 2009, N 52 (часть I), ст. 6450; 2010, N 46, ст. 5918).