Недействующий

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ ПО ЛИЦЕНЗИРОВАНИЮ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ (ЗА ИСКЛЮЧЕНИЕМ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ, ОСУЩЕСТВЛЯЕМОЙ ОРГАНИЗАЦИЯМИ ОПТОВОЙ ТОРГОВЛИ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ СРЕДСТВАМИ И АПТЕЧНЫМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ, ПОДВЕДОМСТВЕННЫМИ ФЕДЕРАЛЬНЫМ ОРГАНАМ ИСПОЛНИТЕЛЬНОЙ ВЛАСТИ) (с изменениями на: 21.07.2015)

Приложение N 6
к Административному регламенту
Министерства здравоохранения
Свердловской области
предоставления государственной
услуги по лицензированию
фармацевтической деятельности
(за исключением деятельности,
осуществляемой организациями
оптовой торговли лекарственными
средствами и аптечными организациями,
подведомственными федеральным
органам исполнительной власти)

(в редакции Приказа Минздрава Свердловской области от 21.07.2015 N 1042-п)

    Входящий номер:
     ___________________________________ от ____________________________
     (заполняется лицензирующим органом)

     Регистрационный номер:
     ___________________________________ от ____________________________
     (заполняется лицензирующим органом)

     В МИНИСТЕРСТВО
     ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
     СВЕРДЛОВСКОЙ
     ОБЛАСТИ

ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕКРАЩЕНИИ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

Регистрационный N _______________ лицензии от "___" ______________ 20__ г.,

предоставленной ___________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)


1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
2.	Сокращенное наименование (в случае, если имеется)
3.	Фирменное наименование (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица
5.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица
6.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию	Выдан __________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи __________________ Бланк: серия ________ N ________
7.	Идентификационный номер налогоплательщика
8.	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан __________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи __________________ Бланк: серия ________ N ________
9.	Адреса(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности. Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных препаратов для медицинского применения
10.	Дата фактического прекращения фармацевтической деятельности
11.	Номер телефона (в случае, если имеется), адрес электронной почты
12.	Форма получения юридическим лицом уведомления о решении лицензирующего органа	<> На бумажном носителе лично. <> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении. <*> В форме электронного документа (с 1 июля 2012 года)

________________

<*> Нужное указать.

___________________________________________________________________________

(Ф.И.О., руководителя постоянно действующего исполнительного органа

юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени

этого юридического лица)

"___" ______________ 20__ г. _____________________

М.П. (Подпись)

____________________________________________________________

Лицензиат, имеющий намерение прекратить фармацевтическую деятельность, обязан представить или направить в лицензирующий орган заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении заявление о прекращении фармацевтической деятельности не позднее чем за пятнадцать календарных дней до дня фактического прекращения лицензируемого вида деятельности (часть 14 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 года N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности").