ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ
Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник)
___________________________________________________________________________
(наименование лицензиата)
представил в лицензирующий орган
___________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
нижеследующие документы для переоформления лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности (<*> нужное указать).
В связи с:
<*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии;
<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии;
<*> прекращением деятельности по выполнению работ, оказанию услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности;
<*> истечением срока действия лицензии (лицензий), не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности.
Лицензирующий орган Министерство здравоохранения Свердловской области принял от лицензиата "___" ____________ 20__ г. за N _____________________ документы для переоформления лицензии на фармацевтическую деятельность.
N п/п | Наименование документа | Кол-во листов |
1 | Заявление о переоформлении лицензии | |
2 | Оригинал действующей лицензии | |
3 | Доверенность | |
4 | Прочие документы, свидетельствующие о наличии у соискателя лицензии возможности выполнения лицензионных требований |
Документы сдал Документы принял
лицензиат/представитель лицензиата: должностное лицо
лицензирующего органа:
________________________________ ________________________________
(Ф.И.О., должность, подпись) (Ф.И.О., должность, подпись)
________________________________
(реквизиты доверенности) М.П.