ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ ПО ЛИЦЕНЗИРОВАНИЮ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ (ЗА ИСКЛЮЧЕНИЕМ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ, ОСУЩЕСТВЛЯЕМОЙ ОРГАНИЗАЦИЯМИ ОПТОВОЙ ТОРГОВЛИ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ СРЕДСТВАМИ И АПТЕЧНЫМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ, ПОДВЕДОМСТВЕННЫМИ ФЕДЕРАЛЬНЫМ ОРГАНАМ ИСПОЛНИТЕЛЬНОЙ ВЛАСТИ) (с изменениями на: 21.07.2015)

Приложение N 5
к Административному регламенту
Министерства здравоохранения
Свердловской области
предоставления государственной
услуги по лицензированию
фармацевтической деятельности
(за исключением деятельности,
осуществляемой организациями
оптовой торговли лекарственными
средствами и аптечными организациями,
подведомственными федеральным
органам исполнительной власти)

(в редакции Приказа Минздрава Свердловской области от 21.07.2015 N 1042-п)

 В Министерство здравоохранения
     Свердловской области
     _______________________________
     _______________________________
     (полное наименование заявителя)

ЗАЯВЛЕНИЕ  О ВЫДАЧЕ ВЫПИСКИ/СВЕДЕНИЙ ИЗ РЕЕСТРА ЛИЦЕНЗИЙ  НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

___________________________________________________________________________

(полное наименование лицензиата)

___________________________________________________________________________

(место нахождения лицензиата)

___________________________________________________________________________

(адрес мест осуществления лицензируемого вида деятельности)

просим выдать выписку/сведения из реестра лицензий.

Дата "___" ______________ 20__ г.

Руководитель организации-заявителя _____________ __________________________

(подпись)           (Ф.И.О.)

М.П.

Вх. N _________________________

от "___" ______________ 20__ г.