ФОРМА ГОДОВОГО ОТЧЕТА МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ ОБ ОРГАНИЗАЦИИ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ ПО ПРОФИЛЮ "АЛЛЕРГОЛОГИЯ И ИММУНОЛОГИЯ" ЗА 20__ Г.
1. Наименование медицинской организации:
2. Численность прикрепленного населения в соответствии с приложением N 2 к настоящему Приказу (на 1 января 20__ г.):
общее ___________ взрослое __________.
3. Данные по врачам аллергологам-иммунологам:
Ф.И.О. | Год рождения | Стаж работы по спец-ти | Квалиф. категория, год присвоения | Последнее усовершенствование, где, когда | Наличие сертификата аллерголога-иммунолога, год подтверждения | |
1. |
4. Место работы врачей аллергологов-иммунологов:
Ф.И.О. | |
Стационар (постоянно) | |
Поликлиника (постоянно) | |
Совместительство Поликлиника - стационар |
5. Для кабинетов аллергологии и иммунологии:
Число посещений пациентов в поликлинике
N | Аллерголог-иммунолог Ф.И.О. | Число посещений в поликлинике (год, предшествующий отчетному) | Число посещений в поликлинике (отчетный год) |
1. | |||
Всего |
6. Заболеваемость, инвалидизация и летальность основных заболеваний по МКБ-10 за отчетный 20__ год:
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | |
Нозологические формы | Общая заболеваемость (всего больных) | Первичная заболеваемость (диагноз установлен впервые) | Общее число инвалидов / число впервые ставших инвалидами | Число инвалидов, лиц трудоспособного возраста | Муж./жен. | Число умерших в стационаре |
Аллергический ринит J30, J30.1, J30.3, J30.4 | ||||||
Бронхиальная астма J45, J45.0, J45.1, J45.8, J45.9, J46 | ||||||
Гиперсенситивный пневмонит, вызванный органической пылью J67 | ||||||
Атопический дерматит L20, L20.9 | ||||||
Крапивница L50.0 - 9, L56.3 | ||||||
Ангионевротический отек T78.3 | ||||||
Анафилактический шок T78.0, T78.2, T88.6, T80.5 | ||||||
Эритема многоформная L51, L51.0, L51.1, L51.2, L51.8, L51.9 |
7. Диспансерная группа больных за отчетный ____ год:
Бронхиальная астма | Число больных на диспансерном учете | |
Получают аллерген-специфическую терапию (АСИТ) | ||
Аллергический ринит / конъюнктивит | Число больных на диспансерном учете | |
Получают АСИТ | ||
Первичные иммунодефициты | Число больных на диспансерном учете | |
Получают внутривенные иммуноглобулины (ВВИГ) | ||
Атопический дерматит | Число больных на диспансерном учете | |
Аллергия к ужалению перепончатокрылыми | Число больных на диспансерном учете | |
Пищевая аллергия | Число больных на диспансерном учете | |
Лекарственная аллергия | Число больных на диспансерном учете | |
Гиперсенситивный пневмонит (экзогенный аллергический альвеолит) | Число больных на диспансерном учете |