Форма
Территориальный регистр пациентов с тяжелой бронхиальной астмой, нуждающихся в применении генно-инженерных биофармацевтических препаратов
Фамилия, имя, отчество пациента ___________________________________________
Дата рождения ____________ Телефон ______________ E-mail: _________________
Место жительства (по прописке/фактическое) ________________________________
___________________________________________________________________________
Род занятий, профессия ____________________________________________________
СНИЛС ___________ Страховой полис ОМС _____________________________________
Группа инвалидности ____ Дата визита _______ Дата следующего визита _______
Медицинская организация (МО), в которой наблюдается пациент _______________
___________________________________________________________________________
Аллергологический анамнез _________________________________________________
___________________________________________________________________________
Контакт с аллергенами _____________________________________________________
Элиминация аллергенов/триггеров (да/нет, эффект элиминации) _______________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Курение, в том числе пассивное (количество пачко-лет) ___ Дата отказа _____
Профессиональная вредность (вид, длительность экспозиции) _________________
___________________________________________________________________________
Лекарственная непереносимость _____________________________________________
___________________________________________________________________________
Регистрация нежелательного явления ________________________________________
Текущий объем терапии _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
Техника ингаляций, приверженность терапии _________________________________
ГКС-зависимость (указать поддерживающую дозу, продолжительность приема) ___