Заявление о предоставлении субсидии в целях возмещения части затрат
на: ____________________________________
за _______________ 2015 года
(месяц)
1) ____________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица с указанием
организационно-правовой формы)
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (полностью),
паспортные данные индивидуального предпринимателя - заявителя)
2) Вид деятельности по ОКВЭД (ОК 029-2014 (КДЕС Ред. 2)) ______________
___________________________________________________________________________
(раздел, код, наименование)
3) Размер запрашиваемой субсидии _________________________ тыс. рублей;
4) Юридический адрес __________________________________________________
5) Почтовый адрес _____________________________________________________
6) Контактное лицо ____________________________________________________
7) Номер контактного телефона/ факса __________________________________
8) Электронная почта __________________________________________________
9) ИНН _________________________ КПП __________________________________
10) ОГРН ______________________________________________________________
11) ОКПО ______________________________________________________________
12) р/счет ____________________________________________________________
13) Наименование отделения банка ______________________________________
БИК ________________________ кор/счет _____________________________
(Подпункты 4 - 13 заявления заполняются один раз при первом
(единственном) обращении за предоставлением субсидии в текущем финансовом
году.)
Заявляю о том, что на день подачи настоящего заявления в отношении
меня (в отношении юр/лица - наименование юр/лица) как субъекта
хозяйственных правоотношений не проводятся процедуры ликвидации,
отсутствует решение арбитражного суда о признании банкротом и об открытии
конкурсного производства, не приостановлена деятельность в порядке,
предусмотренном Кодексом Российской Федерации об административных
правонарушениях, а также не имеется просроченной задолженности по налоговым
платежам и иным обязательным платежам в бюджеты всех уровней и
государственные внебюджетные фонды.
Полноту и достоверность сведений подтверждаю.
Настоящим выражаю свое согласие на обработку моих персональных данных,
содержащихся в настоящем заявлении и в любых иных документах,
предоставленных мною; Департамент финансов, экономики и имущества Ненецкого
автономного округа может систематизировать, накапливать, хранить, уточнять
(обновлять, изменять), использовать, распространять (в том числе передавать
третьим лицам), обезличивать, блокировать и уничтожать персональные данные
(для физических лиц).
С условиями получения субсидии согласен.
Опись документов, представленных с заявлением, прилагается на
отдельном листе.
К заявлению прилагаются документы на ___________________________листах.
Руководитель юридического лица/
индивидуальный предприниматель ___________ / _______________________/
(подпись) (ФИО)
М.П.
"____" _____________ 2015 г.