ПОДПИСНОЙ ЛИСТ по проведению голосования по отзыву Губернатора Ханты-Мансийского автономного округа - Югры
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу проведения голосования
по отзыву Губернатора Ханты-Мансийского автономного округа - Югры в связи с
___________________________________________________________________________
(указывается основание отзыва Губернатора автономного округа с указанием
___________________________________________________________________________
вступившего в силу судебного решения, установившего факт, являющийся
__________________________________________________________________________.
основанием отзыва Губернатора автономного округа)
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения) | Адрес места жительства | Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина | Дата внесения подписи | Подпись |
1. | ||||||
2. | ||||||
3. | ||||||
4. | ||||||
... |
Подписной лист удостоверяю:
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя и отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,
номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина,
наименование или код выдавшего его органа, собственноручная подпись лица,
осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)
Уполномоченный представитель
инициативной группы по проведению
голосования по отзыву Губернатора
Ханты-Мансийского автономного округа - Югры
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)
___________________________________________________________________________
(номер регистрационного свидетельства, выданного инициативной группе по
проведению голосования по отзыву Губернатора автономного округа, дата его
выдачи и наименование Комиссии по отзыву, выдавшей указанное свидетельство)
Специальный счет фонда голосования по отзыву N ________________