Заявка-расчет на предоставление финансового обеспечения затрат
Наименование заявителя
(для индивидуального предпринимателя
или физического лица - фамилия, имя, отчество)
______________________________________________
Стоимость 1 т доставки продовольственных товаров, включенных в Перечень, за _______________ (период) | Количество продовольственных товаров, включенных в Перечень, планируемых доставить с _______________ (период) | Сумма предстоящих затрат (руб.) | Сумма субсидии, полученная в предыдущем году (руб.) | Сумма финансового обеспечения затрат (руб.) |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
Руководитель организации/Индивидуальный предприниматель/Физическое лицо
___________________ ____________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Главный бухгалтер
___________________ ____________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
"__" __________ 20__ г.