О принятии Положения о почетном звании, наградах, премиях и стипендиях в городском округе "Город Чита" (с изменениями на 24 октября 2019 года)

    Я, ___________________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество)

                    администрации городского округа "Город Чита"

даю согласие _____________________________________________________________,

                (наименование и адрес органа местного самоуправления)

расположенной по  адресу: 672000, Забайкальский край,  г. Чита, ул. Бутина,

дом 39,

___________________________________________________________________________

в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных

данных"   на   автоматизированную,   а   также  без  использования  средств

автоматизации обработку, использование персональных данных:

1. Ф.И.О. _________________________________________________________________

2. Дата и место рождения __________________________________________________

                                     (число, месяц, год)

___________________________________________________________________________

  (наименование области, края, города, района, иного населенного пункта)

3. Документ, удостоверяющий личность ______________________________________

                                           (наименование, номер и серия

___________________________________________________________________________

                       документа, кем и когда выдан)

4. Адрес регистрации по месту жительства: _________________________________

___________________________________________________________________________

                             (почтовый адрес)

5. Адрес фактического проживания: _________________________________________

___________________________________________________________________________