В межведомственную комиссию по рассмотрению вопросов о переводе жилых (нежилых) помещений в многоквартирном доме в нежилые и нежилых помещений в жилые и согласовании переустройства и перепланировки помещений в многоквартирных домах на территории городского округа "Город Чита" | |
Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения от ________________________________________________________________________ (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого __________________________________________________________________________ помещения, либо собственники жилого помещения, находящегося в общей __________________________________________________________________________ собственности двух и более лиц, в случае, если ни один из собственников __________________________________________________________________________ либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке представлять их __________________________________________________________________________ интересы) __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению. Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению. Место нахождения жилого помещения: ________________________________________ (указывается полный адрес: __________________________________________________________________________ субъект Российской Федерации, муниципальное образование, поселение, __________________________________________________________________________ улица, дом, корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж) __________________________________________________________________________ Собственник(и) жилого помещения: ___________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Прошу разрешить ___________________________________________________________ (переустройство, перепланировку, переустройство и перепланировку _________________________________ жилого помещения, занимаемого на основании - нужное указать) __________________________________________________________________________ (права собственности, договора найма, договора аренды - нужно указать) согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения. Срок производства ремонтно-строительных работ с "__" _______ 20__ г. по "__" ________ 20__ г. Режим производства ремонтно-строительных работ с _____ по _____ часов в ______________________ дни. Обязуюсь: осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом (проектной документацией); обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ; осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного режима проведения работ. Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от совместно проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма от "___" ____________ _____ г. N ________: | |
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан) | Подпись <*> | Отметка о нотариальном заверении подписей лиц |
________________
* Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5.
К заявлению прилагаются следующие документы: 1) ________________________________________________________________________ (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на __________________________________________________________________________ переустраиваемое и (или) перепланируемое жилое помещение (с отметкой: _____________________________________________________________ на ___ листах; подлинник или нотариально заверенная копия) 2) проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения на _____ листах; 3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого помещения на ______ листах; 4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки жилого помещения (представляется в случаях, если такое жилое помещение или дом, в котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или культуры) на _____ листах; 5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения, на ______ листах (при необходимости); 6) иные документы: _________________________________________________________ (доверенности, выписки из уставов и др.) Подписи лиц, подавших заявление <*>: | ||
"__" __________ 20_ г. (дата) | ____________________ (подпись заявителя) | _______________________ (расшифровка подписи заявителя) |
"__" __________ 20_ г. (дата) | ____________________ (подпись заявителя) | _______________________ (расшифровка подписи заявителя) |
"__" __________ 20_ г. (дата) | ____________________ (подпись заявителя) | _______________________ (расшифровка подписи заявителя) |
"__" __________ 20_ г. (дата) | ____________________ (подпись заявителя) | _______________________ (расшифровка подписи заявителя) |
________________
* При пользовании жилым помещением на основании договора социального найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора аренды - арендатором, при пользовании жилым помещением на праве собственности - собственником (собственниками).
---------------------------------------------------------------------------------------------- (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление) Документы представлены на приеме "__" __________________ 20__ г. Входящий номер регистрации заявления ______________________________ Выдана расписка в получении документов "__" __________________ 20__ г. N _______________ Расписку получил "__" __________________ 20__ г. ______________________________ (подпись заявителя) | |
_________________________________ (должность, Ф.И.О. | |
________________________________ должностного лица, принявшего заявление) | _____________________ (подпись) |