___________________________
(регистрационный номер)
в ______________________________________
(указать наименование уполномоченного
на выдачу
___________________________
(дата регистрации)
________________________________________
специального разрешения органа)
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПОЛУЧЕНИИ СПЕЦИАЛЬНОГО РАЗРЕШЕНИЯ НА ДВИЖЕНИЕ ПО АВТОМОБИЛЬНЫМ ДОРОГАМ ТРАНСПОРТНОГО СРЕДСТВА, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩЕГО ПЕРЕВОЗКУ ОПАСНЫХ ГРУЗОВ
____________________________________________________
(полное наименование юридического лица или Ф.И.О.
индивидуального предпринимателя)
просит _________________________________________________
(оформить специальное разрешение, переоформить
специальное разрешение)
на движение по автомобильным дорогам транспортного средства,
Тип, марка, модель транспортного средства | Государственный регистрационный знак транспортного средства |
__________________________________________________________________
осуществляющего перевозку опасных грузов (согласно приложению)
по маршруту (маршрутам)
__________________________________________________________________
(маршрут (с указанием начального, основных промежуточных и
конечного пунктов автомобильных дорог, по которым проходит
___________________________________________________________________
маршрут транспортного средства, осуществляющего перевозку опасных
грузов))<*>
на срок действия с ______________________ по _____________________
Местонахождение заявителя _________________________________________
(индекс, юридический адрес или адрес места
жительства заявителя)
___________________________________________________________________