Специальное разрешение N ____________ | |
Наименование и организационно-правовая форма перевозчика | |
Местонахождение перевозчика | |
Класс, номер ООН, наименование и описание перевозимого опасного груза (опасных грузов) | |
Тип, марка, модель транспортного средства | |
Государственный регистрационный знак транспортного средства | |
Срок действия специального разрешения | с ________________ по _______________ |
Маршрут (маршруты) движения транспортного средства, осуществляющего перевозку опасных грузов <*> | |
Адрес и телефон грузоотправителя | |
Адрес и телефон грузополучателя | |
Адреса промежуточных пунктов маршрута перевозки и телефоны аварийной службы | |
Места стоянок и заправок топливом | |
Ф.И.О. должностного лица уполномоченного органа и дата выдачи разрешения | М.П. |
Оборотная сторона специального разрешения
Особые условия действия специального разрешения | Отметки должностных лиц надзорных контрольных органов |
Ограничения | |
________________
<*> При необходимости к специальному разрешению оформляется приложение с указанием начальных, конечных и всех необходимых промежуточных пунктов следования транспортного средства. Приложение оформляется на отдельном листе (листах) с указанием номера специального разрешения, к которому выдано такое приложение и на каждом листе заверяется подписью должностного лица уполномоченного органа и печатью уполномоченного органа, выдавшего специальное разрешение. При этом в графе "маршрут (маршруты) движения транспортного средства, осуществляющего перевозку опасных грузов" специального разрешения делается запись "согласно приложению на __ л.