_____________________________________________________________
(наименование уполномоченного органа, осуществляющего осмотр)
АКТ N _____
осмотра здания, сооружения
"___" ___________ 20__ г.
Место проведения осмотра (адрес): _____________________________________
___________________________________________________________________________
(должности, Ф.И.О. должностных лиц уполномоченного органа,
проводивших осмотр)
___________________________________________________________________________
на основании приказа __________________________________________________
от ______ года N _________ провел(и) осмотр здания, сооружения,
расположенного по адресу: ________________________________________________,
принадлежащего ____________________________________________________________
(Ф.И.О. физического лица, индивидуального предпринимателя,
наименование юридического лица)
в присутствии: ________________________________________________________
(Ф.И.О. лица, действующего от имени лица, ответственного
за эксплуатацию здания, сооружения, с указанием
должности или документа, подтверждающего его полномочия)
Проверкой установлено: ________________________________________________
(описание выявленных нарушений, в случае если
нарушений не установлено, указывается
"нарушений не выявлено")
С текстом акта ознакомлен(а) ____________________________ _____________
(подпись)
Копию акта получил(а) ___________________________________ _____________
(подпись)
Подписи должностных лиц, проводивших осмотр: