Департамент земельных отношений
администрации города Перми
от _________________________________
(Ф.И.О. - для заявителя -
физического лица, наименование,
ОГРН, ИНН - для заявителя -
юридического лица)
____________________________________
(Ф.И.О. представителя заявителя,
реквизиты документа,
подтверждающего полномочия)
Паспортные данные (для граждан,
указываются данные заявителя):
серия ________ N __________________,
выдан "____" ______________ 20___ г.
кем ________________________________
Место жительства, место
нахождения заявителя:
614____, Пермский край, город Пермь
район ______________________________
улица ______________________________
дом (корпус)________________________
квартира (офис) ____________________
Почтовый адрес,
адрес электронной почты:
____________________________________
Контактные телефоны заявителя
(и представителя заявителя,