В _______________________________ _________________________________ (наименование территориального органа администрации города Перми) | |
ЗАЯВЛЕНИЕ о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения | |
от __________________________________________________________ (указывается наниматель либо арендатор, либо собственник жилого помещения, либо собственники жилого помещения, находящегося в общей собственности двух и более лиц, в случае, если ни один из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке представлять их интересы) <*> _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ Место нахождения жилого помещения: _____________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ (указывается полный адрес: субъект Российской Федерации, муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж) Собственник(и) жилого помещения: _______________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ Прошу разрешить _______________________________________________________ (переустройство, перепланировку, переустройство и перепланировку - нужное указать) жилого помещения, занимаемого на основании _______________________________, (права собственности, договора найма, договора аренды - нужное указать) согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения. Срок производства ремонтно-строительных работ: с "___" _____________________ 20____ г. по "___" ___________________ 20____ г. Режим производства ремонтно-строительных работ: с ________ по _________ час. в ______________ дни. Обязуюсь: осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом (проектной документацией); обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ; осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного режима проведения работ. Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от совместно проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма от "___" _____________ _______ г. N ________________: | |
N | Фамилия, имя, отчество | Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан) | Подпись <**> | Отметка о нотариальном заверении подписей лиц |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
К заявлению прилагаются следующие документы: 1. ____________________________________________________________________ (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на переустраиваемое и (или) перепланируемое жилое помещение (с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия) _______________________________________________________________ на ____ л.; 2. проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения на ______ л.; 3. технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого помещения на _____ л.; 4. заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки жилого помещения (представляется в случаях, если такое жилое помещение или дом, в котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или культуры) на _____ л.; 5. документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения, на ______ листах (при необходимости); 6. иные документы: ________________ (доверенности, выписки из уставов и др.). Подписи лиц, подавших заявление <***>: | |||
"___" __________ 20__ г. (дата) | ___________________ (подпись заявителя) | ____________________________ (расшифровка подписи заявителя) | |
"___" __________ 20__ г. (дата) | ___________________ (подпись заявителя) | ____________________________ (расшифровка подписи заявителя) | |
"___" __________ 20__ г. (дата) | ___________________ (подпись заявителя) | ____________________________ (расшифровка подписи заявителя) | |
"___" __________ 20__ г. (дата) | ___________________ (подпись заявителя) | ____________________________ (расшифровка подписи заявителя) | |
_________________________________________________________________________ (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление) | |||
Документы представлены на приеме "____" ________________________ 20____ г. Входящий номер регистрации заявления ___________________________________ Выдана расписка в получении документов "___" __________ 20__ г. N __________ Расписку получил "___" ___________ 20__ г. ________________________________ (подпись заявителя) | |||
__________________________________ (должность, Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление) | ________________ (подпись) | ||
-------------------------------- <*> Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению. Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению. <**> Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5. <***> При пользовании жилым помещением на основании договора социального найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора аренды - арендатором, при пользовании жилым помещением на праве собственности - собственником (собственниками). | |||