ПРОТОКОЛ N _____ об административном правонарушении
"___" ________________ 20___ г. ________________________
(место составления)
Настоящий протокол составлен: _____________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. должностного лица, составившего протокол)
в присутствии _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица, Ф.И.О. руководителя, иного
должностного лица или уполномоченного представителя юридического
лица, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, гражданина
или их уполномоченных представителей, реквизиты документа,
подтверждающего полномочия)
адрес (юридический, почтовый), место регистрации, фактического проживания:
__________________________________________________________________________,
дата и место рождения: ____________________________________________________
__________________________________________________________________________,
документ, удостоверяющий личность:
паспорт ___________ N _________________, выдан ___________________________,
должность, место работы, телефон: _________________________________________
__________________________________________________________________________,
иные сведения о лице, в присутствии которого составлен протокол: __________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,