ЗАЯВКА-РАСЧЕТ на подтверждение фактического размера недополученных доходов от перевозки отдельных категорий лиц с использованием льготного проездного документа по муниципальному маршруту регулярных перевозок
____________________________________________________________
(номер, наименование муниципального маршрута)
по регулируемым тарифам города Перми
____________________________________________________________
(наименование юридического лица, индивидуального
предпринимателя)
за ________________________ 20__ г.
(отчетный период)
N | Вид ЛПД | Количество поездок с использованием ЛПД на каждом маршруте регулярных перевозок города Перми по регулируемому тарифу согласно Отчету Оператора ЛПД | Размер возмещения разницы стоимости ЛПД и утвержденного тарифа, руб. | Сумма недополученных доходов от перевозки отдельных категорий лиц с использованием ЛПД по муниципальным маршрутам регулярных перевозок по регулируемым тарифам города Перми, руб. | |||
учащиеся общеобразовательных организаций | студенты очной формы обучения образовательных организаций высшего образования и профессиональных образовательных организаций | лица, имеющие право на трудовую пенсию по старости | итого | ||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 = 3 + 4 + 5 | 7 | 8 = 6 x 7 |
1 | Льготный проездной документ на 30 поездок в месяц | 8,00 | |||||
2 | Льготный проездной документ на 60 поездок в месяц | 10,00 | |||||
3 | Льготный проездной документ на 90 поездок в месяц | X | X | 13,00 | |||
4 | Льготный проездной документ без лимита поездок в месяц | X | |||||
Итого | X | ||||||
Руководитель | _______________________ (подпись) | __________________________________ (расшифровка подписи) |
М.П. Дата поступления в Уполномоченный орган "___" _________ 20__ г. | ||