ПРИМЕРНАЯ ФОРМА
Согласие на обработку персональных данных, разрешенных физическим лицом для распространения <1> |
Я, ____________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица - субъекта персональных данных) номер телефона _______________________________________, адрес электронной почты или почтовый адрес: _________________________________________________, в соответствии со статьями 9, 10.1 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" свободно, своей волей и в своем интересе даю свое согласие на обработку персональных данных, разрешенных для распространения: администрации города Перми (614015, г. Пермь, ул. Ленина, д. 23, ИНН 5902290635, ОГРН 1025900532460), Пермской городской Думе (614015, г. Пермь, ул. Ленина, д. 23, ИНН 5902291910, ОГРН 1025900516311) (далее - Оператор). Сведения об информационных ресурсах Оператора, посредством которых будут осуществляться предоставление доступа неограниченному кругу лиц и иные действия с персональными данными субъекта персональных данных: 1) печатное средство массовой информации "Официальный бюллетень органов местного самоуправления муниципального образования город Пермь"; 2) официальный сайт муниципального образования город Пермь в информационно-телекоммуникационной сети Интернет, https://www.gorodperm.ru/; 3) официальный сайт Пермской городской Думы в информационно-телекоммуникационной сети Интернет, https://duma-perm.ru/; 4) справочная правовая система "КонсультантПлюс". Цели обработки персональных данных: награждение Почетным знаком города Перми "За заслуги перед городом Пермь". |
Категории и перечень персональных данных,
на обработку которых дается согласие
N | Категория персональных данных | Перечень персональных данных | Согласие на распространение персональных данных (да/нет <2>) | Запреты <3> (1/2/не устанавливаю) | Условия обработки <4> (1/2/3/не устанавливаю) |
1 | Общие | Фамилия, имя, отчество | |||
2 | Общие | Полное наименование должности и организации | |||
3 | Общие | Основание награждения |
Настоящее согласие действует со дня подписания настоящего согласия по ____________. Настоящее согласие может быть отозвано путем подачи письменного заявления в адрес Оператора. | ||
_________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) субъекта персональных данных или его представителя) | _____________ (подпись) | "___" ___________ _____ г. |
________________
<1> Представляется подлинник согласия.
<2> При проставлении отметки "нет" персональные данные обрабатываются Оператором без права распространения.
<3> Графа "Запреты" заполняется по желанию субъекта персональных данных.
Запреты устанавливаются (не распространяются на случаи обработки персональных данных в государственных, общественных и иных публичных интересах, определенных законодательством Российской Федерации):
"1" - на передачу (кроме предоставления доступа) персональных данных Оператором неограниченному кругу лиц;
"2" - на обработку или условия обработки (кроме получения доступа) персональных данных неограниченным кругом лиц.
<4> Графа "Условия обработки" заполняется по желанию субъекта персональных данных.
Установленные условия обработки (кроме получения доступа) персональных данных неограниченным кругом лиц (не распространяются на случаи обработки персональных данных в государственных, общественных и иных публичных интересах, определенных законодательством Российской Федерации):