(в ред. решения Пермской городской Думы от 24.01.2017 N 18)
Форма
Согласие
физического лица, представленного к награждению Почетным
знаком города Перми "За заслуги перед городом Пермь",
на обработку информации (персональных данных) <*>
Я, _______________________________________________________________________,
проживающий по адресу ____________________________________________________,
__________________________________________________________________________
документ, удостоверяющий личность ________________________________________
__________________________________________________________________________
серия _______________ номер ______________________________________________
кем и когда выдан ________________________________________________________
__________________________________________________________________________
даю согласие администрации города Перми (614000, г. Пермь, ул. Ленина, 23),
Пермской городской Думе (614000, г. Пермь, ул. Ленина, 23) на обработку
информации, составляющей мои персональные данные, предоставляемые мною в
соответствии с правовыми актами Пермского городского округа в целях
награждения Почетным знаком города Перми "За заслуги перед городом Пермь".
Согласен на совершение следующих действий:
сбор, запись, систематизация, накопление, хранение, уточнение,
извлечение, использование, передача, обезличивание, блокирование, удаление,
уничтожение персональных данных следующими способами: с использованием
средств автоматизации и без использования средств автоматизации.
Срок действия настоящего согласия с ______________ по ______________.
Настоящее согласие может быть отозвано мной в письменной форме.
/____________________/_______________________________
(подпись, расшифровка подписи)
Дата