Уполномоченный орган Педагогический Учреждение
работник ______________________
_______________________ ______________________
(Ф.И.О. педагогического
работника)
_______________________,
(паспортные данные)
Адрес: проживающий по адресу: Адрес:
____________________ ________________________ ______________________
____________________ ________________________ ______________________
Лицевой счет,
банковские реквизиты:
________________________
___________/(Ф.И.О.) ________________________ Руководитель
(подпись) ________________________ ______________________
(подпись) (Ф.И.О. руководителя,
подпись)
М.П.