Отчет об оказанных услугах по погребению
_____________________________ г.
(дата составления отчета)
1. Услуги по погребению согласно гарантированному перечню и невостребованных умерших, личность которых установлена органами внутренних дел
N | Ф.И.О. умершего | Дата, N справки о смерти | Орган загса, выдавший справку | Сведения об умершем <*> | Дата захоронения | N могилы | Количество оказанных услуг по перевозке на 1 умершего за 1 рейс (1 рейс / количество умерших, перевезенных за 1 рейс) |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
1. Согласно гарантированному перечню: | |||||||
X | |||||||
Итого | X | ||||||
2. Невостребованные умершие, личность которых установлена органами внутренних дел: | |||||||
Итого | X | ||||||
Всего | X | X |
________________
<*> 1. Неработающий пенсионер.
2. Пенсионер, досрочно оформивший пенсию.
3. Работающий.
4. Не работающий и не пенсионер.
5. Случай рождения мертвого ребенка по истечении 196 дней беременности.
6. Несовершеннолетние члены семей работающих граждан.
7. Сведения отсутствуют.
2. Услуги по погребению невостребованных умерших, личность которых не установлена органами внутренних дел
N | Дата, N справки | Орган, выдавший справку | Дата захоронения | N могилы | Количество оказанных услуг по перевозке за 1 рейс (1 рейс / количество умерших, перевезенных за один рейс) |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
Всего | X |
Директор специализированной службы
по вопросам похоронного дела города Перми
_________________ г. ________________ __________________
(дата) (подпись) (Ф.И.О.)
М.П.